Un SMILE se déroule sous anesthésie locale par collyres, en position allongée, et ne dure généralement que quelques minutes par œil. Il se fait en deux temps : le laser femtoseconde découpe un fin disque de tissu à l’intérieur de la cornée, le lenticule, puis le chirurgien l’extrait par une petite incision. Il n’y a pas de volet à soulever, et un seul laser est utilisé.
L’intervention n’est habituellement pas douloureuse, mais elle s’accompagne de sensations : un contact sur l’œil, une pression, une lumière qui s’estompe puis revient floue. Savoir ce qui va se passer, et pourquoi, permet de vivre ce moment beaucoup plus sereinement.
Avant l’intervention
La préparation est la même que pour les autres chirurgies réfractives : pas de maquillage, de crème ni de parfum autour des yeux le jour de l’intervention, lentilles de contact retirées selon le délai indiqué, et un accompagnant pour le retour, car vous ne pourrez pas conduire.
À l’arrivée, l’équipe vérifie votre identité, l’œil à opérer et votre dossier. Le programme du laser est préparé à partir des mesures de votre bilan : épaisseur et diamètre du lenticule, profondeur de la découpe, position de l’incision. Rien n’est improvisé au bloc.
Les étapes de l’intervention
1. L’anesthésie et l’installation
Vous êtes allongé sous le laser. Des gouttes anesthésiantes rendent la surface de l’œil insensible en quelques instants. La peau autour de l’œil est désinfectée, un champ stérile est posé et un écarteur maintient les paupières ouvertes. L’autre œil est généralement couvert.
2. La mise en place de l’interface
Le chirurgien vous demande de regarder une petite lumière de fixation, souvent verte et clignotante. Il approche ensuite l’interface du laser, une petite lentille de contact courbe, jusqu’à ce qu’elle touche la cornée. Une légère aspiration la maintient en place : c’est le docking.
À ce moment, vous ressentez un contact et une pression sur l’œil. La vision de l’œil traité s’assombrit ou devient floue, et la lumière de fixation peut sembler s’estomper. Ces sensations sont normales.
3. La découpe du lenticule au laser femtoseconde
Le laser envoie des impulsions ultracourtes qui créent, dans l’épaisseur de la cornée, une multitude de microbulles. Elles dessinent successivement la face inférieure du lenticule, ses bords, sa face supérieure, puis la petite incision par laquelle il sera extrait.
Cette étape dure en général quelques dizaines de secondes. Il vous est demandé de rester calme et de continuer à regarder dans la direction de la lumière, même si elle devient floue ou disparaît en partie : c’est l’effet attendu des bulles qui se forment dans la cornée. Le laser femtoseconde est discret : on ne retrouve pas le claquement régulier ni l’odeur caractéristique que décrivent souvent les patients opérés au laser excimer, par PKR ou LASIK.
L’aspiration est ensuite relâchée et l’interface retirée. La vision revient, floue.
4. La dissection et l’extraction du lenticule
Sous le microscope, le chirurgien introduit un fin instrument par la petite incision pour séparer délicatement le lenticule de la cornée, d’abord sur sa face supérieure, puis sur sa face inférieure. Il l’extrait ensuite, en général d’un seul tenant.
Vous pouvez percevoir une lumière vive, des mouvements, parfois une sensation de légère pression ou de contact, sans douleur. L’interface est ensuite rincée si nécessaire.
5. La fin de l’intervention
Le chirurgien vérifie que le lenticule a été retiré en totalité et que la cornée est régulière. Des gouttes sont instillées, puis l’écarteur est retiré.
6. Le second œil
Lorsque les deux yeux sont traités lors de la même séance, ce qui est fréquent, le second œil est opéré immédiatement après, selon les mêmes étapes. Certains patients et certains chirurgiens préfèrent espacer les deux yeux. Cette décision se prend lors du bilan.
Que voit-on pendant un SMILE ?
- Au début : la lumière du microscope et la lumière de fixation.
- Pendant le docking et la découpe : une vision qui s’assombrit, devient grise ou floue , la lumière de fixation s’estompe progressivement.
- Pendant l’extraction : des lumières vives, des ombres et des mouvements flous.
- À la fin : une vision brumeuse, qui commencera à s’éclaircir dans les heures suivantes.
Les questions que l’on se pose tous
Est-ce douloureux ?
En général, non. Les collyres anesthésiants suppriment la douleur. Vous pouvez ressentir un contact, une pression lors du docking, et parfois un inconfort bref pendant l’extraction. Il ne serait pas honnête de promettre une absence totale de sensation.
Peut-on cligner des yeux ?
Non : l’écarteur maintient les paupières ouvertes, et l’interface est fixée sur l’œil pendant la découpe. L’envie de cligner est fréquente mais sans conséquence.
Peut-on bouger ?
Pendant la découpe, l’interface maintient l’œil par une légère aspiration. De petits mouvements involontaires sont donc amortis. Il faut en revanche éviter tout mouvement brusque de la tête ou des yeux, qui pourrait faire lâcher l’aspiration. Si vous sentez venir une toux, un éternuement ou une envie de bouger, prévenez l’équipe.
Que se passe-t-il si l’on perd la fixation ou si l’aspiration lâche ?
C’est ce qu’on appelle une perte de succion. Elle est peu fréquente : 0,8 % des yeux dans une série de 1 800 SMILE (Ivarsen, 2014), 4,4 % dans une autre série plus petite (Wong, 2014). Le laser s’arrête alors automatiquement.
La suite dépend du moment où elle survient. Dans la grande majorité des cas, le chirurgien peut réappliquer l’interface et terminer la procédure, parfois en adaptant les paramètres : c’était le cas de 9 yeux sur 11 dans la série de Wong, avec de bons résultats visuels à trois mois (Wong, 2014). Dans certains cas, notamment lorsque la découpe du lenticule est bien avancée ou selon la plateforme, le chirurgien peut préférer reporter le traitement ou changer de technique, par exemple pour un LASIK ou une PKR. Dans l’essai de la FDA, la procédure a ainsi été interrompue dans 3 yeux sur 307 en raison d’une perte de succion (Dishler, 2020).
Et si je panique ?
C’est une crainte fréquente, et les équipes y sont préparées. Parlez de votre anxiété dès la consultation : des explications détaillées, un traitement relaxant léger et un accompagnement verbal pendant le geste aident beaucoup. Pendant la découpe, qui ne dure que quelques dizaines de secondes, il est surtout important de ne pas faire de mouvement brusque. Si besoin, le chirurgien peut interrompre la découpe.
Le chirurgien peut-il interrompre ou adapter la procédure ?
Oui, à chaque étape. Il peut suspendre le laser, relâcher l’aspiration, reprendre la découpe, modifier la stratégie ou reporter l’intervention. La sécurité prime toujours sur le fait de terminer la procédure dans l’instant.
Combien de temps dure l’intervention ?
Le temps de découpe par le laser se compte en dizaines de secondes. Avec l’installation, l’extraction et les vérifications, il faut compter quelques minutes par œil au bloc, et davantage pour l’ensemble du parcours au centre. Les durées varient selon la plateforme et l’organisation.
Et si l’extraction du lenticule est difficile ?
Cela peut arriver, en particulier pour les lenticules très fins ou lorsque les plans de découpe sont moins nets. Dans une série de 1 800 yeux, une extraction difficile a été rapportée dans 1,9 % des cas, de petites déchirures au bord de l’incision dans 1,8 %, et des lésions superficielles de l’épithélium dans 6 % (Ivarsen, 2014). La très grande majorité de ces événements n’a pas eu de conséquence visuelle durable. Ils sont détaillés dans notre article sur les risques et limites du SMILE.
Juste après l’intervention
L’œil peut picoter, larmoyer, être sensible à la lumière, et la vision reste brumeuse les premières heures. Il est conseillé de rentrer chez soi, de se reposer yeux fermés et de commencer les collyres selon l’ordonnance. Une coque de protection peut être remise pour la nuit. La suite est détaillée dans notre article sur la récupération après SMILE.
SMILE, LASIK et PKR : ce que l’on vit au bloc
| Aspect | SMILE | LASIK | PKR |
|---|---|---|---|
| Anesthésie | Collyres | Collyres | Collyres |
| Lasers utilisés | Femtoseconde seul | Femtoseconde (ou lame) puis excimer | Excimer (parfois aussi pour l’épithélium) |
| Contact sur l’œil | Interface pendant la découpe | Interface ou anneau de succion pour le volet | Pas d’interface |
| Vision qui s’assombrit | Oui, pendant la découpe | Oui, pendant la création du volet | Non, mais vision floue |
| Bruit et odeur du laser | Discrets | Tic-tac et odeur pendant le laser excimer | Tic-tac et odeur |
| Geste chirurgical | Extraction du lenticule | Soulèvement puis repositionnement du volet | Retrait de l’épithélium, lentille pansement |
Questions fréquentes
Pourquoi le SMILE n’utilise-t-il qu’un seul laser ?
Parce que la correction est obtenue par l’extraction d’un lenticule découpé au laser femtoseconde, et non par une vaporisation de tissu au laser excimer. Tout le traitement « optique » se fait donc lors de la découpe.
L’incision doit-elle être recousue ?
Non. L’incision est très petite et se referme spontanément, sans point de suture.
Le lenticule est-il conservé ?
Il est en général éliminé. Des travaux de recherche étudient sa conservation et sa réimplantation dans certaines indications particulières, mais cela ne fait pas partie de la pratique courante (Moshirfar, 2019).
Faut-il porter une coque la nuit après un SMILE ?
Selon les habitudes du chirurgien, une coque peut être remise pour les premières nuits afin d’éviter de frotter l’œil en dormant. Suivez les consignes qui vous sont données.
Le SMILE est-il plus rapide qu’un LASIK au bloc ?
Les durées sont proches. Le SMILE évite le passage d’un laser à l’autre, mais l’extraction du lenticule demande un geste chirurgical minutieux. Ce n’est pas un critère de choix pertinent.
Que se passe-t-il si le chirurgien doit interrompre le SMILE ?
Selon la situation, il peut reprendre immédiatement, reporter le traitement de quelques semaines ou proposer une autre technique. Ce type de décision est pris pour votre sécurité, et les résultats visuels restent bons dans la grande majorité des cas (Wong, 2014).
Sources et références médicales
- Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology. 2014,121(4):822-828. DOI : 10.1016/j.ophtha.2013.11.006
- Wong CW, Chan C, Tan D, Mehta JS. Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2014,40(12):2002-2010. DOI : 10.1016/j.jcrs.2014.04.031
- Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-Incision Lenticule Extraction (SMILE) for the Correction of Myopia with Astigmatism: Outcomes of the United States Food and Drug Administration Premarket Approval Clinical Trial. Ophthalmology. 2020,127(8):1020-1034. DOI : 10.1016/j.ophtha.2020.01.010
- Chiche A, Trinh L, Baudouin C, Denoyer A. SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) among the corneal refractive surgeries in 2018. Journal Français d’Ophtalmologie. 2018,41(6):e245-e252. DOI : 10.1016/j.jfo.2018.05.001
- Moshirfar M, Bruner CD, Skanchy DF, Shah T. Hyperopic small-incision lenticule extraction. Current Opinion in Ophthalmology. 2019,30(4):229-235. DOI : 10.1097/ICU.0000000000000580