C’est la question que se posent presque tous les patients : laquelle de ces trois techniques est la meilleure ? La réponse honnête est qu’il n’existe pas de technique universellement supérieure. Pour une myopie modérée, les trois donnent des résultats visuels comparables à moyen terme. Elles diffèrent surtout par la façon d’accéder à la cornée, et donc par le confort des premiers jours, la vitesse de récupération, la sécheresse, la résistance aux chocs et les possibilités de retouche.
Le bon choix est celui qui correspond à votre cornée, à votre défaut visuel, à votre mode de vie et à vos priorités. Cet article compare les trois techniques selon les mêmes critères, puis montre comment ces différences se traduisent concrètement selon les profils.
Trois façons d’accéder au même tissu
Les trois techniques corrigent le défaut visuel en remodelant le stroma, la partie épaisse et structurelle de la cornée. Elles diffèrent par la façon d’y accéder.
- PKR : on retire l’épithélium, la fine couche superficielle qui repousse en quelques jours, puis le laser excimer sculpte directement la surface du stroma.
- LASIK : un laser femtoseconde (ou une lame) découpe un volet de quelques dixièmes de millimètre, que l’on soulève , le laser excimer traite le stroma sous le volet, qui est ensuite reposé.
- SMILE : un laser femtoseconde découpe, à l’intérieur de la cornée, un fin disque de tissu, le lenticule, que le chirurgien extrait par une petite incision de quelques millimètres.
Le comparatif, critère par critère
PKR, LASIK et SMILE comparés selon les mêmes critères
| Critère | PKR | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Principe | Laser excimer en surface | Laser excimer sous un volet | Lenticule découpé au laser femtoseconde et extrait |
| Volet | Non | Oui | Non |
| Incision | Aucune (surface désépithélialisée) | Découpe circulaire du volet, avec charnière | Petite incision de quelques millimètres |
| Douleur les premiers jours | Fréquente, surtout 2 à 3 jours | Généralement faible | Généralement faible |
| Récupération visuelle | Plus lente (jours à semaines) | Rapide | Rapide, qualité parfois un peu plus lente à s’affiner la première semaine |
| Sécheresse | Possible , données divergentes | Fréquente au début | Symptômes souvent moindres qu’en LASIK |
| Cicatrisation | Épithélium en 3 à 5 jours , risque de haze | Adhérence du volet , interface | Interface du lenticule |
| Résistance aux traumatismes | Pas de volet | Volet vulnérable à un choc violent, même tardif | Pas de volet |
| Défauts corrigibles | Myopie, hypermétropie, astigmatisme | Myopie, hypermétropie, astigmatisme | Surtout myopie et astigmatisme myopique |
| Contraintes anatomiques | Adaptée à certaines cornées fines ou irrégulières | Épaisseur suffisante sous le volet | Épaisseur suffisante sous le lenticule |
| Retouche | Nouvelle ablation de surface | Soulèvement du volet ou traitement de surface | Surtout traitement de surface ou conversion en volet |
| Principal point de vigilance | Haze, douleur | Complications du volet, sécheresse | Complications liées au lenticule et à l’incision |
Les résultats visuels
PKR et LASIK
La synthèse Cochrane de référence, fondée sur 13 essais randomisés, conclut que le LASIK offre une récupération visuelle plus rapide et qu’il est moins douloureux que la PKR, avec des résultats comparables un an après l’intervention (Shortt, 2013). Les auteurs soulignent que la qualité des preuves est faible et que les essais inclus sont anciens.
SMILE et LASIK
Une méta-analyse de 12 études et 1 076 yeux n’a pas retrouvé de différence significative à six mois entre SMILE et LASIK femtoseconde pour l’acuité visuelle sans correction, la précision du résultat ou la perte de lignes d’acuité corrigée, avec, là aussi, une qualité de preuves jugée faible à très faible (Shen, 2016a).
Une étude menée à l’hôpital des Quinze-Vingts, à Paris, a comparé la récupération précoce : la sensibilité aux contrastes était meilleure après LASIK à 1 et 7 jours, mais plus à un mois, et la qualité de vision ressentie était moins bonne après SMILE à 7 jours, sans différence de satisfaction globale (Chiche, 2018). En d’autres termes, le SMILE récupère vite, mais la qualité optique peut mettre quelques jours de plus à s’affiner.
La douleur et l’inconfort
C’est la différence la plus nette. La PKR est la plus inconfortable les premiers jours, car les terminaisons nerveuses de la surface restent exposées jusqu’à la cicatrisation de l’épithélium (Shortt, 2013). Le LASIK et le SMILE, qui laissent la surface presque intacte, sont généralement beaucoup plus confortables. Les sensations de chaque intervention sont détaillées dans nos articles sur la PKR, le LASIK et le SMILE.
La sécheresse oculaire
Les nerfs de la cornée participent à la production des larmes. Le volet du LASIK en sectionne une grande partie, ce qui explique la sécheresse fréquente des premières semaines (Toda, 2018). Le SMILE, avec sa petite incision, en préserve davantage.
Une méta-analyse retrouve des symptômes de sécheresse et une baisse de sensibilité cornéenne plus marqués après LASIK femtoseconde qu’après SMILE à six mois (Shen, 2016a). Une autre conclut que la sécheresse est habituellement transitoire après les deux techniques, et que les paramètres objectifs sont comparables, le SMILE ayant surtout des symptômes plus légers (Shen, 2016b).
Pour la PKR, les données divergent. Une étude chez des militaires retrouvait même une sécheresse chronique plus fréquente après PKR (5,0 %) qu’après LASIK (0,8 %) à 12 mois (Bower, 2015). Aucune technique ne supprime donc le risque, et une sécheresse préexistante doit être traitée avant toute intervention.
La biomécanique et la résistance aux traumatismes
La résistance de la cornée
Une méta-analyse des mesures biomécaniques a retrouvé une meilleure préservation de la résistance cornéenne après SMILE qu’après LASIK, et une résistance comparable entre SMILE et PKR (Guo, 2019). Un modèle mathématique aboutit à la même hiérarchie : SMILE, puis PKR, puis LASIK (Reinstein, 2013). Ces différences comptent surtout lorsque la marge d’épaisseur est faible. Elles ne rendent aucune technique sans risque pour une cornée fragile.
Les chocs directs
Le volet du LASIK peut se déplacer lors d’un traumatisme violent, même des années après (Franklin, 2004). La PKR et le SMILE ne comportent pas de volet. Pour les sports de combat, les sports de contact ou certains métiers exposés, cet argument pèse lourd. La FDA considère d’ailleurs la pratique active de sports de contact comme une situation où le LASIK est moins adapté (FDA, 2018).
Les défauts corrigibles et l’anatomie
- Myopie et astigmatisme myopique : les trois techniques sont possibles, dans les limites de la cornée.
- Hypermétropie et astigmatisme mixte : le LASIK et la PKR sont les plus documentés , le SMILE hypermétrope reste moins étudié (Moshirfar, 2019).
- Cornée fine mais saine : la PKR et le SMILE préservent davantage de résistance que le LASIK.
- Surface cornéenne irrégulière : la PKR est souvent la plus adaptée, car elle traite directement la surface.
- Cornée à risque de kératocône : aucune des trois n’est indiquée en chirurgie réfractive standard.
- Forte myopie, cornée insuffisante : un implant ICL peut être plus approprié. Voir notre comparatif ICL et laser.
Les possibilités de retouche
Après un LASIK, la retouche se fait souvent en soulevant le volet d’origine, ou par un traitement de surface. Le soulèvement est généralement précis, mais expose à l’invasion épithéliale (Chan, 2020).
Après une PKR, la retouche consiste en une nouvelle ablation de surface, avec à nouveau quelques jours d’inconfort et un risque de haze.
Après un SMILE, on ne peut pas soulever de volet, et un nouveau SMILE n’est que rarement pratiqué. Les options habituelles sont le traitement de surface, la conversion de la calotte en volet (CIRCLE) ou un LASIK à volet fin, avec des résultats comparables aux retouches de LASIK (Siedlecki, 2019). Le besoin de retouche après SMILE était de 2,9 % à deux ans dans une série (Liu, 2017). Ce point est détaillé dans notre article sur les risques et limites du SMILE.
Le coût et la prise en charge
Conformément à l’objectif de transparence de ce site, nous ne citons pas ici de tarif : les honoraires varient selon les centres, la technique, la plateforme et la situation de chaque patient, et ils sont précisés après le bilan.
Quelques repères utiles, valables en septembre 2026 :
- L’Assurance Maladie ne rembourse pas la chirurgie réfractive au laser, comme l’indique la réponse d’un conseiller sur le forum officiel des assurés (ameli.fr).
- Certaines complémentaires santé prévoient un forfait pour la chirurgie réfractive. Son montant et ses conditions varient fortement : demandez un devis détaillé et interrogez votre complémentaire avant l’intervention.
- Le coût total peut comprendre les honoraires du chirurgien, les frais du centre ou de l’établissement, le bilan préopératoire, les collyres et le suivi. Demandez ce que comprend exactement le devis, notamment pour les contrôles et une éventuelle retouche.
Comment ces différences se traduisent selon les profils
Exemples de profils et raisonnement habituel
| Profil | Ce qui compte | Techniques souvent discutées |
|---|---|---|
| Myope modéré, travail sur écran, reprise rapide souhaitée | Confort, rapidité, sécheresse | LASIK ou SMILE |
| Pratiquant de boxe, d’arts martiaux ou de rugby | Absence de volet | SMILE ou PKR |
| Militaire, pompier, métier exposé aux chocs | Absence de volet, règles professionnelles | PKR ou SMILE , vérifier la réglementation du métier |
| Cornée fine mais saine | Préserver la résistance | PKR, SMILE, parfois implant |
| Surface irrégulière, cicatrice superficielle | Traiter la surface | PKR |
| Hypermétrope | Documentation de la technique | LASIK ou PKR |
| Tendance à la sécheresse (traitée et contrôlée) | Préserver les nerfs | SMILE, parfois PKR , évaluation au cas par cas |
| Forte myopie avec cornée limite | Sécurité de la cornée | Implant ICL |
| Patient de plus de 45 ans | Presbytie, cristallin | Stratégie spécifique , parfois chirurgie du cristallin |
Ces exemples illustrent un raisonnement. Ils ne remplacent pas l’analyse de vos propres mesures.
Conclusion : pas de gagnant, un choix individualisé
Il n’existe pas de technique universellement supérieure. Le choix doit être individualisé à partir du bilan préopératoire.
La PKR n’est pas « dépassée », le LASIK n’est pas « risqué par nature », et le SMILE n’est pas « sans risque » parce qu’il est plus récent. Chacune a ses forces, ses limites et ses indications. Une technique récente n’est pas supérieure du seul fait de sa nouveauté.
Les bonnes questions à poser lors de votre bilan :
- Quelles techniques sont possibles pour ma cornée, et lesquelles sont exclues ?
- Qu’est-ce qui, dans mes mesures, oriente vers l’une plutôt que l’autre ?
- Comment chaque option s’accorde-t-elle avec mon travail, mes sports et mes contraintes ?
- Quel serait mon risque de sécheresse, de halos, de retouche ?
- Si une retouche était nécessaire, comment se ferait-elle ?
Questions fréquentes
Le SMILE est-il meilleur que le LASIK parce qu’il est plus récent ?
Non. Les résultats visuels sont comparables dans les méta-analyses (Shen, 2016a). Le SMILE a des avantages, comme l’absence de volet et une sécheresse souvent moindre, et des limites, comme des indications plus restreintes et des retouches plus complexes.
Quelle technique fait le moins mal ?
Le LASIK et le SMILE sont généralement les plus confortables. La PKR provoque plus souvent des douleurs pendant deux à trois jours (Shortt, 2013).
Quelle technique permet de reprendre le travail le plus vite ?
Le LASIK et le SMILE permettent en général une reprise en quelques jours. Après une PKR, il faut prévoir plus de temps, le plus souvent une à deux semaines selon le métier.
Quelle technique choisir si je fais du sport de combat ?
Les techniques sans volet, SMILE ou PKR, sont en général privilégiées, sous réserve que votre cornée et votre défaut visuel s’y prêtent.
Peut-on changer de technique après le bilan ?
Oui, et c’est même fréquent. Le bilan peut révéler une cornée plus fine, une surface irrégulière ou une sécheresse qui orientent vers une autre option que celle envisagée au départ.
La chirurgie réfractive est-elle remboursée ?
Non par l’Assurance Maladie. Certaines complémentaires santé proposent un forfait, dont le montant et les conditions varient. Renseignez-vous avec un devis détaillé.
Les trois techniques corrigent-elles la presbytie ?
Non, pas en tant que telles. Des stratégies spécifiques, comme la monovision ou le PresbyLASIK, existent pour la presbytie. Voir notre article sur le PresbyLASIK.
Sources et références médicales
- Shortt AJ, Allan BD, Evans JR. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013,(1):CD005135. DOI : 10.1002/14651858.CD005135.pub3
- Shen Z, Shi K, Yu Y, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016,11(7):e0158176. DOI : 10.1371/journal.pone.0158176
- Shen Z, Zhu Y, Song X, et al. Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016,11(12):e0168081. DOI : 10.1371/journal.pone.0168081
- Chiche A, Trinh L, Saada O, et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2018,44(9):1073-1079. DOI : 10.1016/j.jcrs.2018.06.044
- Toda I. Dry Eye After LASIK. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2018,59(14):DES109-DES115. DOI : 10.1167/iovs.17-23538
- Bower KS, Sia RK, Ryan DS, et al. Chronic dry eye in photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: Manifestations, incidence, and predictive factors. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2015,41(12):2624-2634. DOI : 10.1016/j.jcrs.2015.06.037
- Guo H, Hosseini-Moghaddam SM, Hodge W. Corneal biomechanical properties after SMILE versus FLEX, LASIK, LASEK, or PRK: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmology. 2019,19(1):167. DOI : 10.1186/s12886-019-1165-3
- Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. Journal of Refractive Surgery. 2013,29(7):454-460. DOI : 10.3928/1081597X-20130617-03
- Franklin QJ, Tanzer DJ. Late traumatic flap displacement after laser in situ keratomileusis. Military Medicine. 2004,169(4):334-336. DOI : 10.7205/milmed.169.4.334
- U.S. Food and Drug Administration. When is LASIK not for me? Contenu à jour au 11 juillet 2018. https://www.fda.gov/medical-devices/lasik/when-lasik-not-me
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- Assurance Maladie (ameli.fr). Une chirurgie réfractive peut-elle être remboursée dans le cas d’une myopie forte ? Forum des assurés, réponse mise à jour le 24 novembre 2020. https://forum-assures.ameli.fr/questions/2524749-chirurgie-refractive-peut-remboursee-cas-myopie-forte