Le SMILE (pour SMall Incision Lenticule Extraction, extraction d’un lenticule par petite incision) est une technique de chirurgie réfractive au laser femtoseconde. Elle corrige principalement la myopie, associée ou non à un astigmatisme. La réponse courte à la question de l’éligibilité est donc : si vous êtes myope, le SMILE peut être envisagé, mais cela ne signifie pas qu’il vous sera proposé.
Comme pour toute chirurgie réfractive, la décision dépend de la stabilité de votre vue, de l’amplitude et du type de votre défaut, de la forme et de l’épaisseur de votre cornée, de l’état de votre surface oculaire, de votre santé et de vos attentes. Toute myopie n’est pas automatiquement éligible, et certaines cornées ne doivent être opérées par aucune technique laser.
Le SMILE en quelques mots
Le laser femtoseconde découpe, à l’intérieur de la cornée, un petit disque de tissu en forme de lentille, le lenticule, dont l’épaisseur est calculée pour corriger le défaut. Le chirurgien extrait ensuite ce lenticule par une petite incision de quelques millimètres. La cornée, privée de ce fin disque, s’aplatit légèrement : c’est ce qui corrige la myopie.
Contrairement au LASIK, il n’y a pas de volet à soulever. Contrairement à la PKR, la surface de la cornée reste presque intacte. Ces différences expliquent certains avantages du SMILE, mais elles ne dispensent pas d’une sélection rigoureuse. La technique est présentée en détail dans notre article sur le déroulement d’une opération SMILE.
Quels défauts visuels peut-on corriger ?
La myopie et l’astigmatisme myopique
C’est l’indication principale. Aux États-Unis, la FDA a autorisé en 2018 la plateforme VisuMax pour le SMILE dans les indications suivantes : myopie de –1,00 à –10,00 dioptries, astigmatisme de –0,75 à –3,00 dioptries, sphère équivalente ne dépassant pas 10 dioptries, chez des patients de 22 ans ou plus dont la réfraction est stable depuis au moins un an (variation de 0,50 dioptrie au maximum) (FDA, 2018).
Dans l’essai ayant conduit à cette autorisation, qui a inclus 357 yeux, 95,3 % des yeux traités pour myopie et astigmatisme étaient à moins de 0,5 dioptrie de la cible à un an, et 89 % voyaient 10/10 sans correction , aucun œil n’avait perdu deux lignes ou plus de meilleure acuité corrigée. Les auteurs notaient une légère sous-correction pour les astigmatismes les plus élevés (Dishler, 2020).
Des limites qui dépendent de la plateforme et du pays
Les indications ne sont pas identiques partout. En Europe, les plateformes disposent de marquages CE dont les plages peuvent différer de celles autorisées aux États-Unis, et d’autres lasers d’extraction lenticulaire sont désormais disponibles. Ce qui compte pour vous, ce sont les indications de la plateforme utilisée par votre chirurgien, et surtout ce que votre cornée permet.
L’hypermétropie
Le SMILE pour hypermétropie a fait l’objet d’études encourageantes, avec des résultats proches de ceux du LASIK hypermétropique, mais la littérature est beaucoup moins abondante que pour la myopie (Moshirfar, 2019). Il n’est pas proposé dans toutes les plateformes ni dans tous les centres. Pour une hypermétropie, le LASIK ou la PKR restent aujourd’hui les options cornéennes les plus documentées.
La presbytie
Le SMILE ne corrige pas la presbytie. Au-delà de 40 à 45 ans, les options sont discutées dans notre article sur le PresbyLASIK.
L’âge et la stabilité de la correction
L’autorisation américaine fixe un âge minimal de 22 ans et exige une réfraction stable depuis un an (FDA, 2018). En pratique, la stabilité compte davantage que l’âge : une myopie qui évolue encore expose à une réapparition partielle du défaut après l’intervention. Vos ordonnances successives permettent de le vérifier.
Chez les patients plus âgés, l’état du cristallin et l’arrivée de la presbytie orientent la stratégie. Dans une étude, l’âge supérieur à 35 ans faisait partie des facteurs associés à un besoin de retouche après SMILE (Liu, 2017).
La cornée : topographie, épaisseur et biomécanique
Le dépistage d’une cornée à risque
C’est le point le plus important. L’autorisation de la FDA contre-indique le SMILE en cas de topographie anormale (kératocône, dégénérescence marginale pellucide), de kératocône ou de suspicion de kératocône, ou d’images de kératométrie irrégulières (FDA, 2018).
Le SMILE préserve mieux la résistance de la cornée que le LASIK, selon une méta-analyse des mesures biomécaniques (Guo, 2019). Mais il ne supprime pas le risque d’ectasie, cette déformation progressive de la cornée. Une revue de la littérature a identifié 7 yeux de 4 patients ayant développé une ectasie après SMILE , la majorité présentaient un kératocône infraclinique avant l’intervention. Les auteurs recommandent d’appliquer au SMILE les mêmes critères d’exclusion qu’au LASIK (Moshirfar, 2017).
L’épaisseur de la cornée
L’autorisation américaine exige une épaisseur de stroma résiduel d’au moins 250 microns sous le lenticule (FDA, 2018). Au-delà de ce seuil réglementaire, le chirurgien tient compte de l’épaisseur totale, de la profondeur du lenticule et de la répartition du tissu préservé.
Une modélisation a suggéré que le SMILE, parce qu’il laisse intactes les couches antérieures les plus résistantes, pourrait permettre de retirer davantage de tissu qu’un LASIK pour une résistance résiduelle équivalente (Reinstein, 2013). Il s’agit d’un modèle théorique : il ne justifie pas de repousser sans limite les indications chez un patient donné.
Le film lacrymal et la surface oculaire
La sécheresse sévère fait partie des contre-indications de l’autorisation américaine (FDA, 2018). Le SMILE sectionne moins de nerfs cornéens que le LASIK, et les méta-analyses retrouvent des symptômes de sécheresse moins marqués après SMILE qu’après LASIK femtoseconde, avec une sécheresse habituellement transitoire après les deux techniques (Shen, 2016a , Shen, 2016b). Cela en fait une option intéressante pour certains patients à la surface oculaire fragile, mais pas une solution pour une sécheresse sévère, qui doit d’abord être traitée.
La rétine et le reste de l’œil
L’examen du fond d’œil, pupille dilatée, recherche des lésions de la rétine périphérique, plus fréquentes chez le myope fort. La pression intraoculaire est mesurée : un glaucome non contrôlé est une contre-indication (FDA, 2018).
La santé générale et les situations particulières
L’autorisation de la FDA contre-indique également le SMILE en cas d’infection ou d’inflammation oculaire active, d’infection herpétique oculaire récente ou de séquelles d’une telle infection, de maladie auto-immune ou du tissu conjonctif active, et de diabète non équilibré (FDA, 2018). Comme pour les autres techniques, la grossesse et l’allaitement conduisent à reporter l’intervention, en raison des variations possibles de la réfraction (Moshirfar, 2019b).
Les attentes et le mode de vie
Le SMILE ne comporte pas de volet : il peut donc être intéressant pour les personnes exposées aux chocs ou pratiquant des sports de contact, lorsque le défaut visuel et la cornée s’y prêtent. Sa récupération est généralement rapide, même si la qualité de vision peut mettre quelques jours de plus à s’affiner qu’après un LASIK (Chiche, 2018).
À l’inverse, certains éléments peuvent faire préférer une autre technique :
- une hypermétropie, pour laquelle le SMILE est moins documenté ,
- un besoin probable de retouche, par exemple en cas de correction très élevée, car la retouche après SMILE est un peu plus complexe qu’après LASIK (Siedlecki, 2019) ,
- une cornée qui ne permet pas de loger le lenticule avec une marge suffisante.
Les contre-indications en un coup d’œil
Contre-indications et situations à discuter pour le SMILE
| Situation | Type | Orientation habituelle |
|---|---|---|
| Kératocône avéré ou suspecté, topographie anormale | Contre-indication | Pas de chirurgie laser , autres options à discuter |
| Stroma résiduel insuffisant | Contre-indication | Implant ICL, autre stratégie ou abstention |
| Myopie instable | Contre-indication temporaire | Attendre la stabilisation |
| Sécheresse oculaire sévère | Contre-indication | Traiter , réévaluer |
| Infection, inflammation oculaire, herpès récent | Contre-indication | Traiter , réévaluer |
| Maladie auto-immune active, diabète non équilibré | Contre-indication | Équilibrer , avis spécialisé |
| Glaucome non contrôlé | Contre-indication | Prise en charge du glaucome |
| Grossesse, allaitement | Contre-indication temporaire | Reporter |
| Hypermétropie | Indication limitée | LASIK ou PKR souvent préférés |
| Presbytie, cristallin qui s’opacifie | À discuter | Stratégie adaptée à l’âge |
Contre-indications de l’autorisation FDA de la plateforme VisuMax (FDA, 2018), complétées des situations cliniques courantes.
Si le SMILE n’est pas pour vous
- Cornée fine mais saine, surface irrégulière : la PKR peut être adaptée.
- Hypermétropie, astigmatisme mixte, besoin de profils de traitement particuliers : le LASIK est souvent envisagé.
- Forte myopie, cornée trop fine : un implant ICL peut être discuté.
- Presbytie ou cataracte débutante : une chirurgie du cristallin peut être plus pertinente.
- Cornée à risque ou bénéfice insuffisant : lunettes et lentilles restent la solution la plus sûre.
Pour comparer les trois techniques cornéennes, voir notre article SMILE, LASIK ou PKR.
Questions fréquentes
Le SMILE est-il réservé aux fortes myopies ?
Non. Il est utilisé pour des myopies faibles à élevées, avec ou sans astigmatisme. Pour des myopies très faibles, le lenticule est très fin et plus délicat à extraire, ce qui peut faire préférer une autre technique selon les équipes.
Peut-on corriger un astigmatisme élevé par SMILE ?
Jusqu’à un certain niveau, oui : l’autorisation américaine va jusqu’à 3 dioptries d’astigmatisme (FDA, 2018). L’essai FDA a montré une légère tendance à la sous-correction pour les astigmatismes les plus élevés (Dishler, 2020), et un astigmatisme supérieur à 3 dioptries faisait partie des facteurs de risque de retouche dans une étude (Liu, 2017).
Le SMILE est-il possible si ma cornée est trop fine pour un LASIK ?
Parfois, car le SMILE préserve les couches antérieures de la cornée. Mais une cornée fine doit d’abord être examinée pour éliminer un kératocône. Si elle est fine et saine, le choix se discute entre SMILE, PKR et implant selon la correction.
Pourquoi mon chirurgien me propose-t-il un LASIK plutôt qu’un SMILE ?
Plusieurs raisons sont possibles : hypermétropie, type d’astigmatisme, profil de traitement souhaité, correction très faible, facilité de retouche, ou simplement les caractéristiques de votre cornée. N’hésitez pas à demander ce qui, dans votre bilan, oriente ce choix.
Peut-on faire un SMILE après 40 ans ?
Oui, si la cornée et la réfraction le permettent. Mais la presbytie apparaîtra ou s’accentuera, et le SMILE ne la corrige pas. Une stratégie tenant compte de la vision de près doit être discutée.
Le SMILE est-il possible après un premier traitement laser ?
Le SMILE est habituellement réservé aux cornées non opérées. Après une chirurgie réfractive antérieure, d’autres options de retouche sont généralement privilégiées.
Sources et références médicales
- U.S. Food and Drug Administration. VisuMax Femtosecond Laser - Summary of Safety and Effectiveness Data, PMA P150040/S003 (indications et contre-indications du SMILE pour la myopie avec astigmatisme). 4 octobre 2018. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/p150040s003b.pdf
- Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-Incision Lenticule Extraction (SMILE) for the Correction of Myopia with Astigmatism: Outcomes of the United States Food and Drug Administration Premarket Approval Clinical Trial. Ophthalmology. 2020,127(8):1020-1034. DOI : 10.1016/j.ophtha.2020.01.010
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