Beaucoup de patients arrivent en consultation avec une question simple : « Avec ma myopie de –4, je peux me faire opérer ? ». La réponse honnête est la suivante : le nombre de dioptries n’est qu’un critère parmi d’autres, et rarement le plus décisif. Deux personnes ayant exactement la même correction peuvent recevoir des conseils opposés.
Ce qui détermine l’éligibilité au LASIK, c’est l’ensemble formé par la stabilité de votre vue, la forme et l’épaisseur de votre cornée, l’état de votre surface oculaire, votre santé générale, vos activités et vos attentes. Le bilan préopératoire sert à rassembler ces éléments. Son objectif n’est pas de valider une intervention déjà décidée, mais de répondre à une question : le LASIK est-il, pour vous, la solution la plus sûre et la plus adaptée ? Parfois la réponse est oui. Parfois c’est une PKR, un SMILE ou un implant. Et parfois, c’est de ne pas opérer.
Le LASIK en deux phrases
Le LASIK consiste à découper un fin volet à la surface de la cornée, à le soulever, puis à remodeler la cornée au laser excimer avant de reposer le volet. Il est réputé pour sa récupération rapide et son confort postopératoire, et ses résultats sont bien documentés : une revue de 97 études publiées entre 2008 et 2015, portant sur près de 68 000 yeux, retrouvait 99,5 % d’yeux voyant mieux que 5/10 sans correction et 1,2 % de patients insatisfaits (Sandoval, 2016).
Ces excellents résultats concernent des patients sélectionnés. C’est précisément le rôle du bilan que de vérifier que vous en faites partie.
Critère n° 1 : l’âge et la stabilité de la correction
L’âge
Aucun laser n’est autorisé par la FDA américaine pour un LASIK avant 18 ans (FDA, 2018). En pratique, l’âge compte surtout parce qu’il renseigne sur la stabilité de la vue : chez l’adulte jeune, en particulier avant 25 ans, une myopie peut encore évoluer.
À l’autre bout de la vie, l’âge influence le choix de la stratégie. À partir de 40 à 45 ans, la presbytie s’installe. Plus tard, le cristallin peut commencer à perdre sa transparence. Un LASIK de loin chez un patient de 50 ans ne réglera pas sa vision de près, et une chirurgie du cristallin peut parfois être plus logique. Ces situations sont détaillées dans notre article sur le PresbyLASIK après 40 ou 45 ans.
La stabilité
La FDA considère qu’un changement de prescription de lunettes ou de lentilles au cours de l’année précédente est une raison de ne pas opérer, car il traduit une instabilité réfractive (FDA, 2018). Opérer une myopie qui évolue encore, c’est s’exposer à voir revenir une partie de la correction.
C’est pourquoi il vous sera demandé d’apporter vos anciennes ordonnances. Elles permettent de reconstituer l’évolution de votre vue sur plusieurs années.
Critère n° 2 : le type et le niveau de correction
Le LASIK permet de corriger :
- la myopie, qui est son indication la plus fréquente ,
- l’hypermétropie, dans des limites plus étroites ,
- l’astigmatisme, associé ou non à l’un des deux précédents.
Les limites exactes dépendent de la plateforme laser et surtout de votre cornée. Il n’existe pas de seuil universel au-delà duquel l’intervention serait impossible, mais la FDA rappelle que les résultats sont généralement moins bons en cas de défaut visuel très important (FDA, 2018). Plus la correction est élevée, plus il faut retirer de tissu, plus le risque de halos et de correction imparfaite augmente, et plus la marge de sécurité de la cornée diminue.
Chez l’hypermétrope, un point particulier est vérifié : la différence entre la réfraction mesurée normalement et celle mesurée après instillation de gouttes qui relâchent la mise au point (réfraction sous cycloplégie). Un écart important peut signifier qu’une partie de l’hypermétropie est « cachée », et que le résultat risque de s’estomper avec l’âge (FDA, 2018).
Critère n° 3 : la cornée, point central du bilan
Pourquoi la cornée est-elle si importante ?
Le LASIK affaiblit légèrement la cornée, pour deux raisons : le volet sectionne les couches les plus résistantes de sa partie antérieure, et le laser retire du tissu sous ce volet. Une cornée normale supporte très bien ce remaniement. Une cornée déjà fragile, en revanche, peut se déformer progressivement dans les mois ou les années qui suivent. C’est l’ectasie, la complication la plus redoutée du LASIK, car elle altère durablement la vision.
Le kératocône et les cornées « à risque »
Le kératocône est une maladie dans laquelle la cornée s’amincit et se bombe progressivement. À un stade avancé, il est facile à reconnaître. Mais il existe des formes débutantes, dites frustes ou infracliniques, qui ne donnent aucun symptôme et que seuls des examens spécialisés peuvent révéler. Ce sont elles que le bilan cherche à dépister.
Dans l’analyse de référence de Randleman, portant sur 171 cas d’ectasie après chirurgie laser, le facteur qui distinguait le mieux les patients ayant développé une ectasie était une topographie anormale avant l’intervention, suivie par une faible épaisseur de tissu restant sous le volet, un âge jeune et une cornée fine (Randleman, 2008).
La fréquence de l’ectasie est faible, mais elle n’est pas nulle, même chez des patients correctement dépistés. Dans une série de près de 2 000 yeux opérés par LASIK avec découpe du volet au laser femtoseconde et suivis plus de 4 ans, 5 yeux ont développé une ectasie. Un seul ne présentait, même en relisant le dossier a posteriori, aucun facteur de risque identifiable, soit un taux de 0,05 %. Les quatre autres présentaient, à la relecture, des signes discrets de kératocône fruste sur leur topographie (Moshirfar, 2014).
Les examens de la cornée
- La topographie cornéenne cartographie la courbure de la face avant de la cornée.
- La tomographie cornéenne étudie aussi la face arrière et l’épaisseur en chaque point. Elle est particulièrement utile pour dépister un kératocône débutant, qui commence souvent par la face postérieure.
- La pachymétrie mesure l’épaisseur de la cornée, notamment en son point le plus fin.
- La cartographie de l’épithélium, lorsqu’elle est disponible, mesure l’épaisseur de la couche superficielle. Un épithélium qui s’amincit en regard d’une zone bombée peut trahir un kératocône que la topographie seule masquerait.
L’épaisseur restante et le « pourcentage de tissu altéré »
L’épaisseur de la cornée ne compte pas seulement avant l’intervention, mais surtout après : combien de tissu restera intact sous le volet ? Les chirurgiens utilisent plusieurs repères, dont le pourcentage de tissu altéré (PTA), qui rapporte l’épaisseur du volet et de l’ablation à l’épaisseur totale de la cornée. Plusieurs travaux ont montré qu’un PTA élevé est associé au risque d’ectasie après LASIK (Santhiago, 2019). Aucun indicateur isolé ne suffit : c’est la combinaison de l’ensemble des données qui guide la décision.
Critère n° 4 : le film lacrymal et la surface oculaire
La sécheresse oculaire est l’effet secondaire le plus fréquent du LASIK. Elle s’explique surtout par la section des nerfs de la cornée lors de la création du volet (Toda, 2018). Dans les études PROWL, menées par la FDA, environ 28 % des participants qui n’avaient aucun symptôme de sécheresse avant l’intervention en présentaient à 3 mois (Eydelman, 2017).
Une sécheresse préexistante augmente ce risque. La FDA indique que le LASIK tend à aggraver cette condition (FDA, 2018). Le bilan évalue donc :
- la qualité et la quantité des larmes ,
- l’état de l’épithélium ,
- les glandes des paupières (glandes de Meibomius), dont le dysfonctionnement est une cause fréquente de sécheresse ,
- la présence d’une blépharite, une inflammation du bord des paupières qui augmente aussi le risque d’infection et d’inflammation après LASIK (FDA, 2018).
Une sécheresse modérée n’est pas toujours une contre-indication définitive : elle peut être traitée, puis l’indication réévaluée. Une sécheresse sévère peut en revanche orienter vers une autre technique ou vers l’abstention.
Critère n° 5 : la qualité visuelle et le diamètre pupillaire
La FDA recommande de mesurer la pupille en faible luminosité. De grandes pupilles peuvent favoriser l’éblouissement, les halos, les étoiles autour des lumières et les images dédoublées, qui peuvent être invalidants chez certains patients, par exemple pour conduire la nuit ou par temps de brouillard (FDA, 2018). Le rôle exact du diamètre pupillaire est discuté, car les lasers modernes traitent des zones plus larges, mais sa mesure reste utile pour adapter le traitement et informer le patient.
L’aberrométrie, qui mesure les défauts optiques fins de l’œil, complète l’évaluation de la qualité de vision.
Critère n° 6 : la rétine et le reste de l’œil
La chirurgie réfractive corrige la cornée, mais ne modifie pas les fragilités propres à l’œil myope. Un examen du fond d’œil, pupilles dilatées, recherche en particulier des lésions de la rétine périphérique qui pourraient nécessiter un traitement préventif. La pression intraoculaire est mesurée et le nerf optique examiné à la recherche d’un glaucome.
La FDA cite, parmi les antécédents à discuter avec le chirurgien : un herpès oculaire (herpès simplex ou zona ophtalmique), un glaucome, une suspicion de glaucome ou une hypertension oculaire, une inflammation de l’œil (uvéite), des traumatismes ou chirurgies oculaires antérieurs, et un kératocône (FDA, 2018).
Critère n° 7 : la grossesse, l’allaitement et les maladies générales
Grossesse et allaitement
Pendant la grossesse, la courbure de la cornée et la réfraction peuvent se modifier sous l’effet des hormones. La chirurgie réfractive n’est donc pas recommandée pendant cette période. Une revue suggère d’attendre l’arrêt de l’allaitement, le retour de cycles réguliers et le retour à la réfraction d’avant la grossesse. Elle signale aussi qu’une régression est possible en cas de grossesse dans l’année suivant un LASIK (Moshirfar, 2019).
Les maladies générales
La FDA mentionne plusieurs situations susceptibles de perturber la cicatrisation : certaines maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde), les déficits immunitaires, le diabète, ainsi que certains médicaments, comme les rétinoïdes et les corticoïdes (FDA, 2018). Toutes ne constituent pas une contre-indication absolue. Une maladie bien contrôlée peut être compatible avec l’intervention après avis spécialisé. C’est l’analyse au cas par cas qui prime.
Les médicaments
Signalez tous vos traitements, y compris ceux pris ponctuellement ou pour la peau, comme l’isotrétinoïne utilisée contre l’acné. Certains médicaments peuvent assécher l’œil, faire varier la vision ou gêner la cicatrisation (FDA, 2018).
Critère n° 8 : le mode de vie, le métier et les attentes
Les sports et métiers exposés aux chocs
La FDA estime que la pratique active de sports de contact, dans lesquels les coups au visage et aux yeux sont fréquents (boxe, lutte, arts martiaux), rend le LASIK moins adapté (FDA, 2018). La raison en est le volet : même des années après, un choc direct violent peut le déplacer. Une PKR ou un SMILE, qui ne comportent pas de volet, sont alors souvent discutés. Voir notre comparatif SMILE, LASIK ou PKR.
Certaines professions encadrent la chirurgie réfractive. Il est prudent de vérifier les règles de votre employeur, de votre ordre professionnel ou de votre corps de métier avant toute intervention (FDA, 2018).
Les attentes
Le but du LASIK est de réduire nettement la dépendance aux lunettes et aux lentilles pour la vision de loin. Il ne garantit pas une vision parfaite en toutes circonstances, il ne corrige pas la presbytie, et il ne supprime pas la nécessité d’un suivi ophtalmologique. La FDA rappelle que les patients qui portaient des lunettes de lecture avant l’intervention en auront encore besoin après (FDA, 2018).
La FDA ajoute un critère souvent négligé : si vous êtes très réticent à l’idée de prendre un risque, même faible, la chirurgie réfractive n’est peut-être pas pour vous (FDA, 2018). C’est une question légitime à se poser.
Les contre-indications en un coup d’œil
Contre-indications et situations à discuter
| Situation | Type | Ce que cela implique généralement |
|---|---|---|
| Kératocône avéré ou suspecté, topographie anormale | Contre-indication | Pas de LASIK , discuter d’autres options, voire aucune chirurgie |
| Cornée trop fine pour la correction envisagée | Contre-indication | Autre technique (PKR, SMILE, implant) ou abstention |
| Correction instable | Contre-indication temporaire | Attendre la stabilisation |
| Grossesse, allaitement | Contre-indication temporaire | Reporter après le retour à une réfraction stable |
| Sécheresse oculaire significative, blépharite | Relative | Traiter puis réévaluer , parfois autre technique |
| Maladie auto-immune, diabète, déficit immunitaire | Relative | Évaluation au cas par cas, avis spécialisé |
| Antécédent d’herpès oculaire | Relative | Discussion spécifique, précautions |
| Glaucome, hypertension oculaire | Relative | Évaluation spécialisée |
| Sport de contact, métier exposé | Relative | PKR ou SMILE souvent préférés |
| Grandes pupilles, conduite nocturne intensive | À discuter | Information spécifique, adaptation du traitement |
| Presbytie ou cristallin qui s’opacifie | À discuter | Stratégie adaptée à l’âge, chirurgie du cristallin parfois préférable |
| Attentes irréalistes | À discuter | Parfois raison suffisante de ne pas opérer |
Si vous n’êtes pas candidat au LASIK : quelles alternatives ?
Ne pas être candidat au LASIK ne signifie pas qu’aucune solution n’existe. Selon la raison :
- Cornée fine mais saine, sport de contact, métier exposé : la PKR peut être adaptée. Voir notre article sur les indications de la PKR.
- Myopie avec ou sans astigmatisme, désir d’une récupération rapide sans volet : le SMILE peut être envisagé si la cornée le permet. Voir notre article sur l’éligibilité au SMILE.
- Forte myopie, cornée trop fine pour un laser : un implant ICL, placé dans l’œil sans toucher à la cornée, peut être discuté. Voir notre article sur l’implant ICL.
- Presbytie ou début de cataracte : une chirurgie du cristallin peut être plus pertinente.
- Cornée à risque, attentes incompatibles, bénéfice faible : les lunettes ou les lentilles restent souvent la meilleure option. Ce n’est pas un échec : c’est une décision de sécurité.
Questions fréquentes
Combien de temps dure le bilan préopératoire ?
Il faut prévoir une consultation assez longue, souvent plus d’une heure, car de nombreux examens sont réalisés et la pupille est souvent dilatée. Un second rendez-vous est parfois nécessaire pour confirmer les mesures ou pour laisser le temps de la réflexion.
Dois-je arrêter mes lentilles avant le bilan ?
Oui, car les lentilles modifient temporairement la forme de la cornée. La FDA indique d’arrêter les lentilles souples 2 semaines avant, les lentilles souples toriques et rigides perméables au gaz au moins 3 semaines avant, et les lentilles rigides au moins 4 semaines avant l’évaluation initiale (FDA, 2018). Votre chirurgien vous précisera le délai adapté.
Y a-t-il une limite de dioptries pour le LASIK ?
Il n’existe pas de chiffre universel. La limite dépend de la plateforme laser, du type de défaut et surtout de l’épaisseur et de la forme de votre cornée. Au-delà d’un certain niveau, les résultats sont moins prévisibles et d’autres techniques, comme l’implant ICL, peuvent être préférables.
Peut-on se faire opérer par LASIK après 50 ans ?
Oui, dans certains cas. Mais à cet âge, la presbytie et l’état du cristallin pèsent lourd dans la décision. Selon votre situation, un LASIK, un PresbyLASIK ou une chirurgie du cristallin peut être proposé.
Un astigmatisme important empêche-t-il le LASIK ?
Pas nécessairement : le LASIK corrige l’astigmatisme. Mais un astigmatisme élevé ou irrégulier doit faire éliminer un kératocône, et il est associé à un taux de retouche un peu plus élevé : dans une étude, 9,1 % des yeux avec au moins une dioptrie d’astigmatisme avaient été retouchés, contre 5,3 % des autres (Randleman, 2009).
Le bilan est-il utile si je ne suis pas sûr de vouloir me faire opérer ?
Oui. Il vous permet de savoir si vous êtes candidat, quelles techniques seraient envisageables et quels seraient vos risques personnels. La décision vous appartient ensuite, sans pression : la FDA recommande de prendre le temps de la réflexion et de ne pas se sentir poussé par qui que ce soit (FDA, 2018).
Peut-on me refuser le LASIK alors qu’un autre centre l’accepte ?
Cela arrive. Les appareils, les seuils de prudence et l’expérience des chirurgiens diffèrent. Lorsqu’un chirurgien refuse de vous opérer, demandez-lui d’expliquer précisément pourquoi. Une contre-indication liée à la forme de la cornée mérite d’être prise très au sérieux.
Sources et références médicales
- U.S. Food and Drug Administration. When is LASIK not for me? Contenu à jour au 11 juillet 2018. https://www.fda.gov/medical-devices/lasik/when-lasik-not-me
- U.S. Food and Drug Administration. What are the risks and how can I find the right doctor for me? Contenu à jour au 8 août 2018. https://www.fda.gov/medical-devices/lasik/what-are-risks-and-how-can-i-find-right-doctor-me
- U.S. Food and Drug Administration. What should I expect before, during, and after surgery? Contenu à jour au 11 juillet 2018. https://www.fda.gov/medical-devices/lasik/what-should-i-expect-during-and-after-surgery
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