Pour corriger chirurgicalement la presbytie, deux grandes stratégies existent. Le PresbyLASIK agit sur la cornée, à la surface de l’œil, sans entrer à l’intérieur. La chirurgie du cristallin remplace la lentille naturelle de l’œil par un implant, monofocal, multifocal ou à profondeur de champ étendue. C’est la même intervention que celle de la cataracte.
Aucune n’est supérieure dans l’absolu. Le PresbyLASIK est moins invasif, mais il ne traite pas le cristallin, qui continuera de vieillir. La chirurgie du cristallin règle définitivement la question de la cataracte future, mais c’est une chirurgie intraoculaire, avec des risques différents. La solution la plus récente, la plus sophistiquée ou la plus coûteuse n’est pas nécessairement la plus adaptée à un patient donné. Le choix dépend avant tout de l’âge, de l’état du cristallin, de la cornée, de la rétine et des exigences visuelles.
Deux stratégies, deux structures de l’œil
Le traitement cornéen : le PresbyLASIK
Le laser remodèle la cornée pour augmenter la profondeur de champ et répartir les distances entre les deux yeux. Le cristallin est laissé en place, avec son vieillissement naturel. Ce principe est détaillé dans notre article sur le fonctionnement du PresbyLASIK.
Le remplacement du cristallin
Le chirurgien retire le cristallin par une petite incision et le remplace par un implant intraoculaire, placé dans l’enveloppe du cristallin (le sac capsulaire). Lorsqu’il est réalisé sur un cristallin encore transparent, pour corriger un défaut visuel, on parle de chirurgie du cristallin clair ou d’échange du cristallin à visée réfractive (Alió, 2014).
Cette stratégie supprime à la fois la presbytie « naturelle », puisque le cristallin qui ne faisait plus sa mise au point est retiré, et le risque de cataracte future, puisque l’implant ne s’opacifie pas. La mise au point de près dépend alors entièrement du type d’implant choisi.
Les grandes familles d’implants
Les implants monofocaux
Ils donnent une vision nette à une distance, en général de loin. Ils offrent une excellente qualité optique, mais des lunettes restent nécessaires pour la lecture, sauf si l’on utilise une stratégie de monovision (un œil réglé pour le loin, l’autre pour le près).
Les implants multifocaux (bifocaux, trifocaux)
Ils répartissent la lumière entre plusieurs foyers, pour voir de loin, en intermédiaire et de près. La synthèse Cochrane de référence (20 essais, 3 194 yeux) montre qu’ils donnent une vision de loin équivalente aux monofocaux, une meilleure vision de près et une moindre dépendance aux lunettes. En contrepartie, l’éblouissement est plus fréquent, et les halos environ trois fois et demie plus fréquents qu’avec un monofocal. Les auteurs concluent que la motivation à se passer de lunettes est probablement le facteur décisif (de Silva, 2016).
Les implants à profondeur de champ étendue (EDOF)
Ils étirent la zone de netteté plutôt que de créer des foyers distincts, en privilégiant le loin et l’intermédiaire. Une méta-analyse en réseau retrouve une meilleure vision intermédiaire qu’avec un monofocal, et une meilleure vision de près avec les trifocaux (Cho, 2022). Une synthèse Cochrane comparant trifocaux et EDOF retrouve une vision de loin similaire, une vision de près meilleure avec les trifocaux, et des halos et un éblouissement rapportés avec les deux types d’implants (Tavassoli, 2024).
Un marché très large
Près d’une centaine d’implants multifocaux étaient disponibles en 2020, avec des principes optiques variés (Rampat, 2021). La nouveauté d’un modèle ne suffit pas à en faire le meilleur choix : l’essentiel est l’adéquation entre l’implant, l’œil et les besoins du patient.
Les familles d’implants
| Famille | Vision de loin | Vision intermédiaire | Vision de près | Halos, éblouissement |
|---|---|---|---|---|
| Monofocal | Excellente | Limitée | Lunettes nécessaires (sauf monovision) | Les plus rares |
| Multifocal (bifocal, trifocal) | Bonne | Bonne (trifocal) | Bonne | Plus fréquents |
| EDOF | Bonne | Bonne | Plus limitée que les trifocaux | Possibles |
Comparer les deux stratégies critère par critère
PresbyLASIK et chirurgie du cristallin comparés
| Critère | PresbyLASIK | Chirurgie du cristallin |
|---|---|---|
| Structure traitée | Cornée | Cristallin |
| Caractère intraoculaire | Non | Oui |
| Âge habituel | Souvent 45 à 55 ans environ | Plutôt à partir de 55 ans, ou plus tôt si cataracte ou forte correction |
| Cristallin | Doit être transparent | Idéal si cataracte débutante |
| Cornée | Doit être saine et assez épaisse | Moins contraignant , la cornée doit rester régulière pour les implants multifocaux |
| Rétine | Maladie rétinienne : prudence | Maladie maculaire : implants multifocaux souvent déconseillés , forte myopie : risque de décollement de rétine à discuter |
| Principaux risques | Ceux du LASIK : volet, sécheresse, ectasie, halos | Ceux d’une chirurgie intraoculaire : infection, inflammation, décollement de rétine, opacification de la capsule |
| Récupération | Rapide pour la cornée , adaptation de quelques semaines à mois | Rapide en général , neuroadaptation pour les multifocaux |
| Durabilité | Cornée stable , le cristallin continue de vieillir et une cataracte surviendra | Définitive pour le cristallin , pas de cataracte future |
| Réversibilité | Retouche cornéenne possible dans certaines limites | Échange d’implant possible, mais c’est une nouvelle chirurgie intraoculaire |
| Prise en charge | Non remboursée par l’Assurance Maladie | Cataracte prise en charge , cristallin clair à visée réfractive généralement non , reste à charge possible selon l’implant |
Les critères de choix, un par un
L’âge
Il ne suffit pas à décider, mais il oriente. Vers 45 à 55 ans, le cristallin est souvent encore transparent, ce qui plaide pour une stratégie cornéenne lorsque la cornée s’y prête. Au-delà, la probabilité de modifications du cristallin augmente, et la chirurgie du cristallin devient souvent plus logique.
La correction initiale
Pour une presbytie associée à un défaut faible à modéré, le PresbyLASIK peut suffire. Pour une forte hypermétropie ou une forte myopie, la chirurgie du cristallin permet de corriger à la fois le défaut et la presbytie, avec un seul geste.
La cornée
Une cornée fine, irrégulière ou suspecte contre-indique le PresbyLASIK. La chirurgie du cristallin reste alors possible, mais une cornée irrégulière peut contre-indiquer les implants multifocaux, dont les performances dépendent de la qualité optique de la cornée.
Le cristallin et la cataracte
C’est souvent le critère décisif. En présence d’une cataracte, même débutante, traiter la cornée n’a guère de sens : le cristallin va continuer de s’opacifier et de modifier la vision. La chirurgie du cristallin traite alors la cause et la conséquence en même temps.
La rétine
Une maladie de la macula réduit les bénéfices des implants multifocaux, qui divisent la lumière. Chez le fort myope, le retrait du cristallin est associé à un risque de décollement de rétine qui doit être pris en compte : une série de fortes myopies opérées par extraction du cristallin clair retrouvait 8,1 % de décollements de rétine à 7 ans (Colin, 1999), une autre 2,1 % avec un suivi moyen de près de 5 ans et une sélection soigneuse des patients (Fernández-Vega, 2003). Ce risque est un argument important pour privilégier, chez le myope jeune, des solutions qui conservent le cristallin.
Les exigences visuelles
Un conducteur de nuit fréquent, un patient qui travaille sur de fins détails ou un patient très sensible aux halos ne tolère pas les mêmes compromis qu’un patient dont la priorité absolue est de se passer de lunettes. Pour les implants comme pour le PresbyLASIK, la qualité de vision nocturne peut être un point sensible.
Les risques intraoculaires
La chirurgie du cristallin est une intervention très courante et bien maîtrisée, mais elle se déroule à l’intérieur de l’œil. Ses complications rares incluent l’endophtalmie, une infection grave à l’intérieur de l’œil : dans la grande étude européenne de l’ESCRS, 29 cas ont été observés chez 16 603 patients, et l’injection d’un antibiotique dans l’œil en fin d’intervention réduisait nettement ce risque (ESCRS, 2007). Une opacification de l’enveloppe du cristallin, fréquente dans les mois ou années suivants, se traite simplement au laser.
La récupération et l’adaptation
Les deux stratégies offrent en général une récupération rapide. Les deux peuvent nécessiter une neuroadaptation, en particulier avec les implants multifocaux. Chez une minorité de patients, l’adaptation échoue : un échange de l’implant multifocal pour un monofocal peut alors améliorer les halos et la vision de loin, au prix d’une perte d’autonomie de près, et avec une satisfaction qui reste parfois mitigée (Al-Shymali, 2022).
La durabilité
Le PresbyLASIK modifie durablement la cornée, mais le cristallin continuera de vieillir : la presbytie peut encore progresser et une cataracte surviendra un jour. La chirurgie du cristallin est définitive de ce point de vue. En revanche, la cornée continue d’évoluer normalement, et la rétine doit rester surveillée.
Le coût et la prise en charge
Les tarifs dépendent du centre, de la technique et de l’implant, et sont précisés après le bilan. Quelques repères, à vérifier au moment de votre démarche (septembre 2026) :
- Le PresbyLASIK, comme toute chirurgie réfractive au laser, n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Certaines complémentaires santé proposent un forfait.
- La chirurgie de la cataracte est un acte médicalement justifié, pris en charge par l’Assurance Maladie. Des dépassements d’honoraires et un reste à charge sont toutefois possibles, notamment selon le type d’implant choisi. L’Assurance Maladie recommande de demander un devis au professionnel de santé, qui indiquera la part prise en charge, et de le soumettre à sa complémentaire.
- La chirurgie du cristallin clair, réalisée sans cataracte dans un but purement réfractif, relève de la chirurgie réfractive et n’est généralement pas prise en charge.
Comment se décider ?
Quelques repères de raisonnement, à confronter à votre bilan :
- Cristallin transparent, cornée saine, défaut modéré, tolérance au compromis : un PresbyLASIK peut être discuté.
- Cataracte débutante : la chirurgie du cristallin est généralement plus logique.
- Forte hypermétropie après 50 ans : la chirurgie du cristallin est souvent intéressante.
- Forte myopie : prudence vis-à-vis du retrait du cristallin en raison du risque rétinien , d’autres options peuvent être discutées selon l’âge, dont les implants phaques ICL.
- Maladie de la macula, grande sensibilité aux halos, conduite de nuit professionnelle : prudence avec les implants multifocaux et la multifocalité cornéenne.
- Satisfaction avec les lunettes : ne pas opérer reste une option parfaitement raisonnable.
Questions fréquentes
La chirurgie du cristallin est-elle plus risquée que le PresbyLASIK ?
Les risques sont de nature différente. La chirurgie du cristallin est intraoculaire, avec des complications rares mais potentiellement graves, comme l’infection ou le décollement de rétine chez le fort myope. Le PresbyLASIK comporte les risques du LASIK. Le choix se fait selon votre profil.
Un implant multifocal permet-il de ne plus jamais porter de lunettes ?
Il réduit nettement la dépendance aux lunettes (de Silva, 2016), mais une absence totale n’est pas garantie, notamment pour la lecture prolongée ou en faible lumière.
Peut-on faire un PresbyLASIK puis, plus tard, une chirurgie de la cataracte ?
Oui. C’est même l’évolution habituelle. Le calcul de l’implant devra simplement tenir compte de la cornée déjà traitée (Wang, 2021).
Un implant est-il définitif ?
Il est conçu pour rester en place toute la vie. Un échange est possible en cas d’intolérance, mais il s’agit d’une nouvelle chirurgie intraoculaire (Al-Shymali, 2022).
Faut-il attendre d’avoir une cataracte pour se faire opérer du cristallin ?
Pas nécessairement, mais opérer un cristallin transparent n’est pas anodin, surtout chez le fort myope. La décision se discute selon l’âge, le défaut visuel et le risque rétinien.
Les implants EDOF donnent-ils moins de halos que les multifocaux ?
Les données ne montrent pas de différence nette : dans la synthèse Cochrane comparant trifocaux et EDOF, halos et éblouissement étaient rapportés avec les deux, sans différence significative détectée (Tavassoli, 2024).
Sources et références médicales
- de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, et al. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016,12(12):CD003169. DOI : 10.1002/14651858.CD003169.pub4
- Tavassoli S, Ziaei H, Yadegarfar ME, et al. Trifocal versus extended depth of focus (EDOF) intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024,7(7):CD014891. DOI : 10.1002/14651858.CD014891.pub2
- Cho JY, Won YK, Park J, et al. Visual Outcomes and Optical Quality of Accommodative, Multifocal, Extended Depth-of-Focus, and Monofocal Intraocular Lenses in Presbyopia-Correcting Cataract Surgery: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis. JAMA Ophthalmology. 2022,140(11):1045-1053. DOI : 10.1001/jamaophthalmol.2022.3667
- Rampat R, Gatinel D. Multifocal and Extended Depth-of-Focus Intraocular Lenses in 2020. Ophthalmology. 2021,128(11):e164-e185. DOI : 10.1016/j.ophtha.2020.09.026
- Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Survey of Ophthalmology. 2014,59(6):579-598. DOI : 10.1016/j.survophthal.2014.04.004
- Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology. 1999,106(12):2281-2284. DOI : 10.1016/S0161-6420(99)90526-2
- Fernández-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear lens extraction for the correction of high myopia. Ophthalmology. 2003,110(12):2349-2354. DOI : 10.1016/S0161-6420(03)00794-2
- Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2007,33(6):978-988. DOI : 10.1016/j.jcrs.2007.02.032
- Al-Shymali O, Alió Del Barrio JL, McAlinden C, et al. Multifocal intraocular lens exchange to monofocal for the management of neuroadaptation failure. Eye and Vision. 2022,9(1):40. DOI : 10.1186/s40662-022-00311-4
- Wang L, Koch DD. Intraocular Lens Power Calculations in Eyes with Previous Corneal Refractive Surgery: Review and Expert Opinion. Ophthalmology. 2021,128(11):e121-e131. DOI : 10.1016/j.ophtha.2020.06.054
- Assurance Maladie (ameli.fr). Opération de la cataracte, remboursement CPAM ? Forum des assurés, réponse d’un conseiller, 16 mars 2022. https://forum-assures.ameli.fr/questions/2905631-operation-cataracte-remboursement-cpam
- Assurance Maladie (ameli.fr). Une chirurgie réfractive peut-elle être remboursée dans le cas d’une myopie forte ? Forum des assurés, 24 novembre 2020. https://forum-assures.ameli.fr/questions/2524749-chirurgie-refractive-peut-remboursee-cas-myopie-forte
CLUSTER 5
Cluster 5 - Implants ICL
L’implant ICL corrige la vue sans retirer de tissu cornéen, mais il s’agit d’une chirurgie à l’intérieur de l’œil. Ce cluster précise à qui il s’adresse, le compare aux techniques laser, décrit l’intervention et la récupération, et détaille les risques et le suivi indispensable au fil des années.
Articles du cluster
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- Article 23 - Pose d’un implant ICL : comment se déroule l’opération et que voit-on pendant l’intervention ?
- Article 24 - Récupération après implant ICL : vision, halos, conduite, travail et sport
- Article 25 - Risques et suivi à long terme d’un implant ICL : pression oculaire, cataracte, endothélium, rotation et retrait